Druki do pobrania AS

AKTYWNY SAMORZĄD  – 2019

 

MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową.

 

OBSZAR - A: LIKWIDACJA BARIERY TRANSPORTOWEJ :

ZADANIE 1 – Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu

PDFWniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 1 (-oprzyrządowanie samochodu) 2019.pdf


Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

ZADANIE 2- Pomoc w uzyskaniu pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu;

PDFWniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 2 (2019).pdf

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2a - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf

 

ZADANIE 3 – Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu, w stopniu wymagającym korzystania z usług tłumacza języka migowego

PDFWniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 3 (2019).pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

ZADANIE 4 – Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu, adresowana do osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu

PDFWniosek MODUŁ I Obszar A zadanie 4 (2019).pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

OBSZAR B : LIKWIDACJA BARIER W DOSTĘPIE DO UCZESTNICZENIA W SPOŁECZEŃSTWIE INFORMACYJNYM:

 

 

ZADANIE 1- Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub do osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku lub obu kończyn górnych

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar B zadanie 1.pdf


Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf
PDFZałącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

ZADANIE 2- Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

PDFWniosek MODUŁ I Obszar B zadanie 2.pdf


Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf
PDFZałącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

ZADANIE 3 – Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu wzroku

PDFWniosek Moduł I Obszar B zadanie 3.pdf


 Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2 f( narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf


 

ZADANIE 4 – Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym albo umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu słuchu i trudnościami w komunikowaniu się za pomocą mowy

PDFWniosek MODUŁ I Obszar B Zadanie 4.pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

ZADANIE 5 – Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności.

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar B Zadanie 5.pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2b( narząd ruchu) - Zaświadczenie lekarskie 2b.pdf
PDFZałącznik nr 2c(narząd wzroku) - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 2d - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

 

OBSZAR C : LIKWIDACJA BARIER W PORUSZANIU SIĘ:

 

ZADANIE 1 - Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności i dysfunkcją uniemożliwiającą samodzielne poruszanie się za pomocą wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar C zadanie 1.pdf
 

Dotatkowo:

PDFZałącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2019.pdf
PDFZałącznik nr 2h - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

 

ZADANIE 2 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności

 

PDFWniosek Moduł I Obszar C Zadanie 2.pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

ZADANIE 3 - Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości, adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar C zadanie 3.pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
PDFZałącznik nr 6- Propozycja specyfikacji i kosztorysu protezy- Obszar C Zadanie 3.pdf
PDFZałącznik nr 7 - Specyfikacja i kosztorys protezy dla beneficjenta - obszar c zad 3.pdf
 

 

ZADANIE 4 - Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, (co najmniej na III poziomie jakości), adresowana do osób ze stopniem niepełnosprawności

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar C Zadanie 4.pdf


Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2e - Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
PDFZałącznik nr 6- Propozycja (oferta) specyfikacji i kosztorys naprawy protezy.pdf
PDFZałącznik nr 7- Specyfikacja i kosztorys naprawy protezy dla Wnioskodawcy.pdf
 

 

 

 ZADANIE 5 – Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego, adresowana do osób z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 roku życia) lub osób ze znacznym stopniem niepełnosprawności, z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar C Zadanie 5.pdf


Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 2 g- Zaświadczenie lekarskie.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf

 

OBSZAR D: POMOC W UTRZYMANIU AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ POPRZEZ ZAPEWNIENIE OPIEKI DLA OSOBY ZALEŻNEJ.

 

PDFWniosek MODUŁ I Obszar D.pdf
 

Dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1 - Oświadczenie o wysolości dochodów.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf
PDFZałącznik nr 4 - Zaświadczenie o zatrudnieniu.pdf
 

 

 

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym.

PDFWniosek MODUŁ II - 2019.pdf
 

dodatkowo:

PDFZałącznik nr 1- Oświadczenie o wysokości dochodów 2019.pdf

PDFZałącznik nr 2 - Zaświadczenie z uczelni.pdf
PDFZałącznik nr 3 - Zgoda na przetwarzanie danych osobowych.pdf

Załącznik nr 4 - Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności

Załączniki dodatkowe (jeśli dotyczy)

Załącznik nr 5 – Zaświadczenie o zatrudnieniu

Załącznik nr 6 - Zaświadczenie lekarskie  - dotyczy barier w poruszaniu się np. wózek inwalidzki ,asystent osoby niepełnosprawnej

Załącznik nr 7 – Karta Dużej Rodziny

Załącznik nr 8 – Dokument potwierdzający poniesienie szkody w 2018 lub 2019 w wyniku żywiołu  lub innych zdarzeń losowych

Załącznik nr 9 – Zaświadczenie lekarskie – dotyczy korzystania z usług tłumacza języka migowego